Odwrócenie wazektomii czyli tzw. rewazektomia

‍

IN-VITRO – ALTERNATYWNA METODA STARANIA SIĘ O POTOMSTWO PO WAZEKTOMII

Pierwszą znich jest zapłodnienie pozaustrojowe metodą in vitro, w którejkonieczne jest zabiegowe pobranie plemników z jądra lub najądrza (optymalnie metodą MESA dającą największą ilość dobrej jakości ruchliwych plemników) lub wykorzystanie nasienia zdeponowanego w banku nasienia przed wazektomią. W przypadku metod wspomaganego rozrodu konieczne jest hormonalne przygotowanie partnerki oraz zabiegowe (poprzez nakłucie) pobranie komórek jajowych bezpośrednio z jajników. Często koniecznych jest kilka prób in-vitro, które niedają jednak gwarancji uzyskania ciąży (skuteczność pojedynczej procedury in-vitro wynosi ok. 36%; 20% w przypadku kobiet starszych niż 40 lat). Oczywiście w przypadku innych czynników zaburzających męską płodność (żylaki powrózka nasiennego, chemioterapia, radioterapia lub inny czynnik uszkadzający jądra); w przypadku wieku partnerki około 40 roku życia; niskiej rezerwy jajnikowej partnerki (ocenianej za pomocą stężenia we krwi AMH); innych nieprawidłowości u partnerki (np. niedrożność jajowodów) - takie postępowanie może okazać się najbardziej kosztoefektywne. Ważne w kontekście planowania samej procedury in-vitro jest to, że proces mrożenia nasienia nie wpływa wżaden sposób na jej skuteczność.

‍

ZABIEGOWE ODWRÓCENIE WAZEKTOMII

Inną możliwością jest przeprowadzenie zabiegu odwrócenia wazektomii czyli tzw. wazowazostomii, przez wielu potocznie i nieprawidłowo nazywana rewazektomią. Na tego typu zabieg decydują się zwykle pary, które chcą począć potomstwo w sposób naturalny oraz te, które planują poczęcie więcej niż jednego dziecka.

Skuteczność zabiegu niestety maleje z czasem: 3 lata po wazektomii uzyskuje się drożność nasieniowodów u 90% pacjentów, natomiast po 15 latach jedynie u 70%. Częstość uzyskanych ciąż wynosi natomiast 76% po 3 latachi 30% po 15 latach po zabiegu wazektomii. Plemniki w nasieniu u 90% pacjentów pojawiają się zwykle już po 3 msc. Skuteczność zabiegu zdecydowanie wzrasta, jeśli wazektomia była wykonana metodą otwartego końca (w Polsce nazywana „metodą kanadyjską”). Wynika to z tego, że zwiększa ona szansę na powstanie tzw. ziarniniaka nasiennego na jądrowym końcu przeciętego nasieniowodu („spermgranuloma”; wzrost z 20-30% do blisko 97%), który zapewniając systematyczną resorpcję produkowanych plemników, zmniejsza ciśnienie w najądrzu, a co za tym idzie,ryzyko wtórnego zwężenia przewodu najądrza. Dodatkowo, urolodzy zajmujący siętego typu zabiegami mikrochirurgicznymi zalecają, żeby podczas wazektomii wycinać jak najmniejszy fragment nasieniowodu oraz żeby samo miejsce cięcia wykonać w odległości min. 3 cm od okolic ogona najądrza. Ponownie wynika to z faktu, że im nasieniowód przecięty bliżej ogona najądrza tym większe ciśnienie w świetle przewodu najądrza oraz większe ryzyko jego wtórnego zwężenia.

Wraz z upływającym czasem rośnie także trudność zabiegu wazowazostomii m.in. ze względu na powstającą blokadę na poziomie najądrza, pojawiającą się u 25% pacjentów po upływie 10 lat od pierwotnego zabiegu i nawet do 60% pacjentów poupływie 15 lat. W przypadku powstania takiej blokady konieczne jest wykonanie mikrochirurgicznego połączenia nasieniowodu bezpośrednio z najądrzem czyli tzw. wazoepidydymostomia, która obarczona jest mniejszą skutecznością od rewazosotomii (drożność zespolenia – 65-85%; częstość uzyskanych ciąż – 21-44%). Również czas, po jakim w nasieniu mogą pojawić się plemniki jest istotnie dłuższy (plemniki w nasieniu u 90% pacjentów pojawiają się zwykle dopiero po upływie 12 msc., ale rekanalizacja może trwać nawet 18 msc.). Skuteczność mikrochirurgicznego połączenia nasieniowodu z najądrzem wzrasta w przypadku procedury wykonanej obustronnie, w przypadku obecności ruchliwych plemników w płynie uzyskanym w trakcie zabiegu z najądrzy (obecne powinny być przynajmniej głowy lub witki plemników; brak jakichkolwiek plemników wymaga wykonania zespolenia w bardziej proksymalnym odcinku najądrza) oraz w przypadku zespolenia wykonanego w bardziej dystalnych odcinkach najądrza (przewód najądrza poszerza się stopniowo od głowy w kierunku ogona najądrza przez co jest większa szansa na zachowanie drożności zespolenia; poza tym im bliżej ogona najądrza tym plemniki są bardziej dojrzałe). Ruchliwe plemniki pojawiają się średnio ok. 2 msc. po wazowazosotomii oraz ok. 6 msc. po wazoepidydymostomii. Kliniczna ciąża po skutecznym zabiegu odwrócenia wazektomii pojawia się zwykle po ok. 16 msc. od zabiegu.

REWAZOSTOMIA vs IN-VITRO

Jeśli weźmiesię pod uwagę kosztoefektywność konkretnej strategii postępowania, to bazując na badaniach przeprowadzonych w USA zdecydowanie najlepszym rozwiązaniem było wykonanie zabiegu odwrócenia wazektomii. Natomiast wprzypadku osób decydujących się wyjściowo na procedurę in-vitro, to najbardziej kosztoefektywnym postępowaniem okazało się pobranie plemników z jąder/najądrzy (optymalnie za pomocą procedury MESA) z jednoczesną rewazostomią.

W przypadku gdy wiek partnerki wynosi mniej niż 35 lat, zaleca się poczekać minimum 18 msc. pozabiegu odwrócenia wazektomii z ewentualną decyzją o przeprowadzeniu jednak zapłodnienia metodą in-vitro. Oczywiście taką decyzję należy podjąć wcześniej wprzypadku partnerek po 35 roku życia. O tym jak istotny jest wiek partnerki w momencie zabiegu odwrócenia wazektomii świadczą wyniki badań, w których ciążę uzyskiwano u 56% kobiet w wieku 20-39 lat, ale jedynie u 14% powyżej 40 roku życia. Z tego też powodu jeśli partnerka ma więcej niż 37 lat lepszym rozwiązaniem (tzn. skuteczniejszym i bardziej kosztoefektywnym) jest procedurain-vitro. W badaniach naukowym kluczowym czynnikiem, który decydował o tym czy pacjenci wybierali zabieg odwrócenia wazektomii czy zapłodnienie metodą in-vitro był czas jaki upłynął od zabiegu przecięcia obu nasieniowodów (nie wykazano, żeby decyzja uzależniona była np. wiekiem partnerów czy też rezerwą jajnikową kobiety).

Dlatego w kontekście ustalenia najlepszego postępowania decydujące znaczenie ma wiek partnerki, czas jaki upłynął od wazektomii oraz kosztoefektywność uzyskania klinicznej ciąży. Nie można również zapomnieć o płodności/rezerwie jajnikowej partnerki, podwyższonym ryzyku mnogiej ciąży w przypadku procedur wspomaganego rozrodu oraz ewentualnej ponownej konieczności stosowania antykoncepcji w przyszłości po zabiegu odwrócenia wazektomii.

KWALIFIKACJA DO ZABIEGU:

Podczas kwalifikacji mężczyzny do zabiegu, oprócz opisanych wcześniej elementów, należy również ocenić zdolność jego jąder do produkcji plemników. Przeważnie wystarczający się fakt, że został on już wcześniej ojcem, ale brak takiej informacji powinien skutkować większą wnikliwością urologa kwalifikującego pacjenta do zabiegu. W takiej sytuacji należy ocenić klinicznie i ultrasonograficznie jądra oraz wykonać badania hormonalne, w tym m.in. testosteron całkowity, LH i FSH. W wątpliwych przypadkach, u mężczyzn, którzynie mieli wcześniej dzieci oraz mają podwyższoną wartość FSH, obecność we krwi przeciwciał przeciwjądrowych potwierdza obecność spermatogenezy (tzn. produkcji plemników w jądrach; w 30% przypadków azoospermii obstrukcyjnej wynik badania jest negatywny) eliminując tym samym konieczność wykonywania wcześniejszej biopsji jąder.

Powiększone, nieregularne i stwardniałe najądrza oraz wodniak jądra zwiększają ryzyko ich niedrożności i konieczności wykonania wazoepidydymostomii. W rzadkich, wątpliwych przypadkach konieczne jest wcześniejsze wykonanie biopsji jąder celem upewnienia się, że produkują one plemniki.

Niektórzy urolodzy zalecają wykonanie przed zabiegiem badania nasienia celem potwierdzenia azoospermii, czyli braku plemników. Wynika to z tego, że po odwirowaniu nasienia po 10 latach nawet u 10% mężczyzn znajdowane są pojedyncze plemniki, co znacznie zwiększa szansę na powodzenie operacji przywrócenia drożności nasieniowodów.

TECHNIKA ZABIEGU

Pacjent ułożony jest w pozycji na plecach, natomiast sam zabieg przeprowadzany jest wznieczuleniu ogólnym, rdzeniowym lub miejscowym. Przed zabiegiem pacjent otrzymuje dawkę antybiotyku w ramach profilaktyki okołozabiegowej. Operator, jest praworęczny, zwykle jest po prawej stronie pacjenta (żeby trudniejsze szwy na brzuszny koniec przeciętego nasieniowodu zakładać z tzw. forehand’u). Zabieg można wykonać z pojedynczego cięcia skórnego wzdłuż szwu moszny lub z dwóch pionowych cięć w górnej części worka mosznowego, min. 1 cm bocznie do podstawy prącia. Przed cięciem zaznacza się miejsce pierścieni pachwinowych zewnętrznych, w razie gdyby konieczne było uwolnienie dystalnego odcinka nasieniowodu. Bardzo ważne podczas zabiegu jest uniknięcie ewentualnego uszkodzenia tętnicy jądrowej, która związana jest z ryzykiem atrofii jądra (ponieważ podczas wazektomii najprawdopodobniej uszkodzono już tętnicę nasieniowodową). Następnie odświeża się oba końce nasieniowodów przecinając je i oceniając ich ukrwienie oraz jakość poszczególnych warstw.

Wykazano wyższość zabiegu przeprowadzanego pod kontrolą mikroskopu chirurgicznego nad zabiegiem wykonywanym w asyście lup chirurgicznych (różnica skuteczności na korzyść mikroskopu chirurgicznego wynosi ok. 15,5%).

W przypadku gęstej treści przypominającej pastę do zębów lub w przypadku braku jakiegokolwiek płynu w proksymalnym (od strony jądra) końcu nasieniowodu, wtedy należy podjąć decyzję o przeprowadzeniu wazoepidydymostomii. Często pomocna jest śródoperacyjna kontrola płynu uzyskanego z końca przeciętego nasieniowodu (w kropli roztworu Ringera; ewentualnie materiał uzyskany poprzepłukaniu proksymalnego końca nasieniowodu objętością 0,1 ml solifizjologicznej przez wenflon 24 G) pod mikroskopem świetlnym w powiększeniu 40x. Uwidocznienie plemników ułatwia podjęcie decyzji o tym czy wykonać rewazostomię czy też wazoepidydymostomię. Drożność dystalnego końca nasieniowodu sprawdza się podając 1 ml soli fizjologicznej przez wenflon 24 G (alternatywnie 1 ml indygokarminu rozcieńczonego 1:1 z płynem Ringera wraz z naciągniętym cewnikiem Foleya wprowadzonym co pęcherza moczowego), wprowadzając nić prolen 2-0 lub wykonując wazografię (podając 0,5 ml kontrastu). Przed rekonstrukcją należy ocenić końce proksymalne i dystalne nasieniowodów po obustronach, ponieważ czasem konieczne jest wykonanie tzw. krzyżowego zespolenia (zgodnie z zasadą, że jedno dobre zespolenie jest lepsze niż dwa słabe zespolenia np. gdy wysokiej niedrożności brzusznego końca jednego nasieniowodu towarzyszy obstrukcja w obrębie najądrza). Zespolenie wykonuje się na drenie Penrose nałożonym na szpatułkę laryngologiczną, natomiast pozostałe tkanki przykrywa się gumową rękawiczką, na której kontrastować się będzie czarny nylonowy szew. Następnie na obu końcach nasieniowodu można zaznaczyć za pomocą markera po sześć drobnych kropek, które mają za zadanie ułatwić i usystematyzować wykonywane zespolenie (tzw. 6-dot technique). Część urologów używa również indygokarminu do wybarwienia błony śluzowej celem jej lepszej wizualizacji (unika się błękitu metylenowego ze względu na jego negatywny wpływna ruchliwość plemników). W przypadku wąskiego światła brzusznego końca nasieniowodu czasami konieczne jest jego poszerzenie tuż przed zespoleniem. Następnie pod mikroskopem chirurgicznym w powiększeniu 15x-25x zakładane są dwie lub trzy warstwy szwów – pierwsza na błonę śluzową i ½-1/3 warstwy mięśniowej metodą inside-out; druga na warstwę mięśniową; ewentualnie trzecia na przydankę nasieniowodów. Tuż przed zaszyciem światła nasieniowodu warto przepłukać go heparynizowanym roztworem Ringera celem rozpuszczenia drobnych skrzepów krwi mogących powodować jego niedrożność. Celem zmniejszenia napięcia na zespoleniu odtwarza się również ciągłość tkanek okołonasieniowodowych. W przeciwnym razie nadmierne napięcie na zespoleniu może skutkować późnym zwężeniem zespolenia mimo pierwotnego pojawienia się plemników w nasieniu. Podobnie, nieszczelność zespolenia może powodować powstanie ziarniniaka nasiennego, stanu zapalnego, włóknienia i wtórnego zwężenia zespolenia. Zabieg kończy warstwowe zeszycie skóry i opatrunek.

O tym, że obstrukcja jest w obrębie najądrza upewniamysię dopiero wtedy, kiedy brak jest plemników po przecięciu nasieniowodu na granicy jego części prostej z częścią krętą. Miejsce zespolenia nasieniowodu z najądrzem wybiera się odnajdując pod kontrolą wzroku szerokie światło przewodu najądrza. W razie nieuwidocznienia ewidentnie poszerzonych kanalików, za pomocą igły szwu 10-0 wykonuje się drobne nakłucia uzyskując wypływ płynu, który bada się pod mikroskopem. Wykonane nakłucia koaguluje się za pomocą pęsety bipolarnej, natomiast samo zespolenie wykonywane jest w miejscu położonym okilka milimetrów bardziej proksymalnie. W tym miejscu na przestrzeni około 4 mm usuwana jest osłonka najądrza, po czym wybiera się najbardziej prosty z kanalików. W kanaliku wykonuje się podłużne cięcie za pomocą specjalistyczneg onoża okulistycznego, po czym wykonuje się dwuwarstwowe zespolenie dwoma dwuramiennymi szwami nylonowymi 10-0 założonymi na śluzówkę oraz szwami 9-0 założonymi na warstwę mięśniową nasieniowodu i brzegi wyciętej osłonki najądrza. Celem zmniejszenia napięcia na zespoleniu nasieniowód przeprowadza się i przyszywa do drobnego otworu w osłonce pochwowej, która otacza jądro.

PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU ODWRÓCENIA WAZEKTOMII

Podstawoweelementy przygotowania do zabiegu można przedstawić następująco:

- ponieważzabieg wykonywany jest zwykle w znieczuleniu miejscowym (pacjent nie zostanieuśpiony), nie są wymagane żadne specjalne badania laboratoryjne. Wprzypadku zabiegu wykonywanym w znieczuleniu ogólnym konieczna jestwcześniejsza telefoniczna konsultacja anestezjologiczna oraz wykonaniezaleconych przez niego badań laboratoryjnych

-  dniu zabiegu należy zjeść obfite śniadanielub obiad, ale starać się ograniczyć spożycie płynów. Pacjent zostaniepoproszony o opróżnienie pęcherza moczowego tuż przed zabiegiem, ale nie będziemiał możliwości oddania moczu przez następne 3 godziny. W przypadkuwcześniejszego wypicia dużej ilości płynów, w trakcie zabiegu może dojść dooddania moczu w ilości powodującej niewygodne wypełnienie pęcherza moczowego. Wprzypadku zabiegu w znieczuleniu ogólnym należy pozostać na czczo.

- przedwyjściem z domu należy wziąć prysznic lub kąpiel. Pacjenci proszeni sązwykle o powstrzymanie się od wykonywania tych czynności przez 2 dni pozabiegu. Mosznę należy ogolić minimum kilka dni przed zabiegiem(alternatywnie włosy skóry moszny i okolicy prącia można przyciąć na długośćkilku milimetrów). W dniu zabiegu nie wolno nakładać pudru, kremów aniantyperspirantów na okolice intymne.

- wartoumówić się z kimś, kto odwiezie pacjenta do domu lub hotelu. Osoba tanie musi czekać podczas zabiegu, ale powinna odebrać osobę poddawaną zabiegowi około3 godziny później.

- przedzbiegiem należy odstawić leki przeciwkrzepliwe oraz przeciwpłytkowe –czas odstawienia poszczególnych leków należy ustalić z lekarzem podczas wizytykwalifikacyjnej do zabiegu.

POSTĘPOWANIEPO ZABIEGU ODWRÓCENIAWAZEKTOMII

Typowe zalecenia po zabiegu odwrócenia wazektomii przedstawiają się następująco:

- po 3 godzinach leżenia na wznak wstaniesz z ulgą i zaczniesz chodzić, ale wróć bezpośrednio do domu (lub do pokoju hotelowego) i ogranicz aktywność do minimum. Wieczór należy spędzić w łóżku lub na kanapie (moszna powinna znajdować się na wysokości serca, aby zminimalizować ciśnienie żylne w mosznie, a tym samym ryzyko krwawienia), nie robiąc nic poza czytaniem lub oglądaniem telewizji. Po leżeniu na płasko przez 3 godziny podczas zabiegu odwrócenia wazektomii, prawdopodobnie będziesz odczuwał ból pleców tej nocy. Jedną z sugestii jest spanie na boku ze zgiętymi biodrami i kolanami lub spanie naplecach z nogami uniesionymi na 5 lub 6 poduszkach, tak aby biodra i kolana były zgięte pod kątem co najmniej 60 stopni. To sprawia, że kręgosłup lędźwiowy jest prosty (eliminuje lordozę tej okolicy kręgosłupa) i zapewnia doskonałą ulgę dla większości osób cierpiących na bóle pleców.

-  jedz, co chcesz i ile chcesz.

- przyjmuj antybiotyki zgodnie z harmonogramem (zwykle taka anybiotykoterapia trwa około 3 dni)

- w ciągu pierwszych dwóch dni możesz stosować zimne okłady na mosznę trwające kilka minut.

- w przypadku jakichkolwiek dolegliwości bólowych zalecamy zwykle stosowanie pyralginy, paracetamolu lub ibuprofenu.

- gaziki i opatrunek należy wymieniać przez otwór w opasce podtrzymującej mosznę (tzw. suspensoriumna mosznę; „scrotal support” z otworem na prącie), gdy tylko opatrunek stanie się widocznie przekrwiony. Takie suspensorium należy nosić stale przez okres 2 dni do czasu pierwszego prysznica. Podparcie moszny powinno pozostać założone także podczas wypróżnień. Opatrunki na ranę stosujemy na ranę tak długo, jak długo występuje plamienie z miejsca nacięcia.

- nie należy podróżować samolotem do 2 dni po zabiegu odwrócenia wazektomii.

- dwa dni pozabiegu można usunąć pas podtrzymujący mosznę i gazę oraz wziąć prysznic. Należy delikatnie umyć mosznę (woda z mydłem nie uszkodzi rany), osuszyć ją, spryskać Octeniseptem, nakleić opatrunek i ponownie założyć podpórkę moszny. W tymmomencie można zacząć noszenie bielizny tzw. jockstrap’ów, której górną część należy opuścić w celu oddania moczu. Tego typu bieliznę należy nosićprzez 6 tygodni (przez pierwsze 3 tygodnie również podczas nocnego odpoczynku). Potem  a potem podczas każdej większej aktywnościf izycznej do czasu zakończenia aktywnych starań o potomstwo. Co logiczne, zaleca się posiadanie większej ilości par tego typu bielizny.

- normalnym zjawiskiem jest przebarwienie skóry moszny. Czasami przebarwienie to rozciąga się nawet częściowo w dół trzonu penisa. Szwy skórne są szwami wchłanialnymi inie ma potrzeby ich aktywnego usuwania.

- pacjent może powrócić do lekkiej pracy w 4. dniu po operacji (oczywiście nosząc w tym czasie suspensorium moszny), ale nie może podnosić ciężarów większych niż 20 kg przez okres 2 tygodni.

- powrót do aktywności seksualnej możliwy jest zwykle po upływie 4 tygodni od zabiegu, pod warunkiem że czujesz, że proces gojenia przebiega prawidłowo. Podczas pierwszych wytrysków w ejakulacie może pojawić się krew - nie jest to jednak powód do niepokoju.

- pierwsze badanie nasienia należy wykonać najwcześniej po upływie ok. 3-4 msc. odzabiegu. (niektórzy urolodzy zalecają wykonanie pierwszego badania już po upływie 1 msc.). Kontrolne badania nasienia wykonywane są następnie 6 msc. po operacji, a później co 6 msc. do czasu zakończenia planów prokreacyjnych. W momencie pojawienia się ruchliwych plemników w nasieniu zaleca się zwykle ich krioprezerwację na wypadek, gdyby w późniejszym czasie miało dojść do zwężenia wykonanych zespoleń.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO ZABIEGO ODWRÓCENIA WAZEKTOMII:

Wśród możliwych powikłań jakie mogą pojawić się w krótkim i odległym czasie pozabiegu wymienia się: zakażenie rany, krwiak moszny (0,3% pacjentów), powstanie ziarniniaka nasiennego (5% pacjentów), przedłużony obrzęk tkanek moszny, przewlekły ból jądra/jąder oraz zwężenie zespolenia/zespoleń skutkujące ponowną azoospermią, czyli brakiem plemników w nasieniu - zwykle ok. 14 msc. po pierwotnym zabiegu i dotyczy 14% pacjentów po wazowazosotomii oraz 21% pacjentów po wazoepidydymostomii (zwykle całkowity brak plemników poprzedzony jest najpierw postępującym spadkiem ruchliwości plemników, a później spadkiem ich koncentracji).

ODWRÓCENIE WAZEKTOMII W KREFFT CLINIC

W Krefft Clinicz aadaptowaliśmy wszystkie te elementy, które maksymalizują skuteczność przeprowadzanego przez nas zabiegu odwrócenia wazektomii: mikroskop mikrochirurgiczny Leica M680, śródoperacyjna kontrola płynu nasiennego pod mikroskopem świetlnym, metoda wykonywania zabiegu w znieczuleniu miejscowym oraz minimalnie inwazyjnym dostępem przezskórnym (alternatywnie w znieczuleniu ogólnym jeśli pacjent nie wyobraża sobie leżenia nieruchomo w jednej pozycji przez około 3 godziny), zespolenie dwuwarstwowe, szew nylonowy 10-0 o podwójnej krzywiźnie dedykowany zabiegom rewazostomii, adaptacja techniki 6-dot (optymalizująca zespolenie w przypadku dużej różnicy w średnicy obu końców zespalanego nasieniowodu) oraz instrumentarium ASSI pozwalające na przeprowadzenie zabiegu innowacyjną metodą dr Sheldona Marksa (drożność zespolenia: 99,5% vs 95,7% w klasycznych technikach; LINK). Natomiast ewentualny zabieg wazoepidydymostomii przeprowadzony jest tzw. techniką LIVE  (ang. longitudinal intussusceptionv asoepididymostomy) z wykorzystaniem dedykowanych dwuramiennych szwów nylonowych oraz techniki 4-dot. Tak wykonany zabieg maksymalizuje drożność oraz szczelność zespolenia. Zabieg wykonywany jest zwykle w ramach chirurgii jednegodnia przez dwóch spośród czterech urologów pracujących w Krefft Clinic, wyspecjalizowanych i doświadczonych w mikrochirurgicznych procedurach urologicznych, którzy mają za sobą blisko 400 urologicznych zabiegów mikrochirurgicznych.